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Sinusite cronica

Sinusite cronica

Per sinusite o rinosinusite si intende un processo infiammatorio a carico della mucosa di rivestimento dei seni paranasali (cavità poste ai lati, sopra e dietro al naso) causato dal blocco  dell’ostio sinusale principale con conseguente alterato drenaggio del seno e accumulo di secrezioni.
Il meato medio (punto cruciale di comunicazione  fra naso e seni paranasali) è dove confluiscono i drenaggi degli osti di più seni

Ne consegue che un suo interessamento genera un alterazione del drenaggio che a sua volta porta all’accumulo di secrezione in più seni.
La maggior parte delle sinusiti acute origina da processi patologici a carico del naso inizialmente virali , mentre con il persistere del tempo più spesso batterici.
Comunemente si parla di sinusite cronica, quando il quadro clinico persiste per più di tre mesi.
La causa è una mancata eradicazione di un processo infiammatorio acuto o il mancato ripristino della normale clearance  mucociliare di un seno.
Fenomeni di rinite allergica, iperreattività nasale o episodi ripetuti di infezioni ricorrenti, causate da terapie antibiotiche inadeguate o per anomalie anatomiche congenite nasali, inducono frequentemente forme irreversibili di ipertrofia delle mucose evidenti  anche  a livello dei turbinati inferiori e medi.
Tale situazione genera un ostruzione respiratoria con blocco delle secrezioni che invece di essere espulse dalle narici scendono in faringe passando dalla parte retronasale. Pertanto in un paziente con anamnesi di raffreddori ripetuti che hanno condotto ad una sinusite acuta , oppure da sinusite acuta a cronica  potrebbero esserci alla base delle varianti anatomiche  congenite di restringimento dei passaggi delle secrezioni naso sinusali.
Indubbiamente, un paziente con preesistenti anomalie congenite di drenaggio, a cui si associa un’allergia o una flogosi ricorrente,  avrà una predisposizione alla malattia con sintomi più prolungati rispetto ad un paziente con una situazione anatomica normale.

In base a quanto detto per una diagnosi accurata è necessario:

  • Una visita allergologica
  • Una TAC ai seni paranasali (da non eseguire in fase acuta per la possibilità di falsi positivi da accumuli catarrali)
  • Un endoscopia delle fosse nasali.

Le varianti anatomiche congenite (o acquisite) di drenaggio che possono rendere più complessa l’anatomia della parete nasale laterale e le condizioni dell’ unità ostiomeatale predisponendo ad una sinusite acuta o recidivante possono cosi essere elencate:

Deviazione del setto nasale.
Spesso deviazioni del setto nasale possono bloccare il drenaggio del meato medio attraverso una lateralizazzione del turbinato medio.Ciò che ne deriva è la predisposizione a sinusiti ricorrenti.

Immagine Pre Operatoria

Immagine Post Operatoria


Conca bullosa
La pneumatizazzione del turbinato medio è conosciuta come conca bullosa. Quando questa varietà anatomica è particolarmente sviluppata occupa spazio nel naso riducendo la pervietà aerea è inoltre in grado di ostacolare il drenaggio del meato medio.
L’intervento consiste nell’asportare la porzione laterale della conca in modo da ripristinare la morfologia del turbinato medio

Immagine Pre Operatoria

Immagine Post Operatoria


Rappresentazione grafica della tecnica chirurgica

Turbinato medio con curvatura paradossa
Tra le altre varianti anatomiche cui può andare incontro il turbinato medio bisogna citare la curvatura paradossa. In questo caso la concavità è rivolta verso il setto e la convessità verso la parete nasale laterale.
Quando la concavità è molto marcata può parimenti alle altre varianti anatomiche ostacolare il drenaggio del meato medio.

Agger nasi pneumatizzato
L’agger nasi è una cellularità presente al davanti dell’inserzione del turbinato medio.Quando una celletta dell’ agger nasi è molto pneumatizzata può ostacolare il drenaggio del seno frontale.

Cellula di haller
Quando presente questa cellularità (posta sul tetto del seno mascellare appena sopra all’ostio naturale del seno mascellare può ostacolare il drenaggio del seno mascellare causando una sinusite mascellare.

Altre situazioni patologiche da citare nell’ambito delle sinusopatie:

Mucocele
Il mucocele, è una formazione benigna espansiva di tipo pseudocistico. La sacca è delimitata da mucosa contenente muco occupante completamente un seno paranasale. Esso è capace di espandersi attraverso processi dinamici di riassorbimento e neogenesi ossea. Si differenzia da una cisti perché quest’ultima non occupa tutta la cavità. Si differenzia dall’empiema perché non è evolutivo. Nel mucocele l’evolutività si evidenzia dalle pareti convesse della cellula che lo interessa.
La maggior parte dei mucoceli sono iatrogeni (post-chirurgici) per cicatrici che bloccano il drenaggio del seno interessato.
La terapia è solamente chirurgica e consiste nel marsupializzare il seno interessato a livello del suo ostio, non viene mai rimossa la mucosa dalla cavità. La guarigione è quasi sempre rapida e completa.

Caso clinico particolare:
Il caso che vi mostriamo riguarda un paziente giunto alla nostra osservazione per ostruzione nasale monolaterale destra associata a diplopia. Il paziente era stato operato per poliposi nasale 10 anni prima. La TAC eseguita su nostro suggerimento mostrava un enorme espansione del seno mascellare destro con erosioni ossee compatibile con mucocele.
L’intervento eseguito in endoscopia ha ripristinato la corretta apertura dell’ ostio naturale del seno mascellare.Già nell’ immediato periodo post-operatorio la diplopia era scomparsa. E’ interessante notare come la TAC post operatoria eseguita a distanza  metta in evidenza una quasi completa restituito ad intergrum dell’ osso  che prima dell’ intrervento era in alcuni punti quasi del tutto scomparso.

Immagine Pre Operatoria

Immagine Post Operatoria

Sinusite cronica monolaterale destra da corpo estraneo
Paziente affetta da sinusite cronica monolaterale destra con sintomi ostruttivi, cefalalgici e da secrezione nasale muco purulenta retronasale.
L’intervento ha consentito l’asportazione del corpo estraneo (lamina di plastica di 3 cm) con completa scomparsa dei sintomi e guarigione della paziente.

Immagine1 TAC

Immagine2 TAC

Sinusite cronica monolaterale
In anamnesi, precedente intervento chirurgico eseguito altrove 3 anni fa per complicazione orbitaria da sinusite cronica monolaterale.
Il paziente era giunto alla nostra osservazione per la ricomparsa dei disturbi periorbitali simili a quelli accusati prima di essere sottoposto all’intervento chirurgico.
La TAC evidenziava recidiva di poliposi nasale monolaterale con interessamento del seno frontale e mascellare.
Il paziente è stato sottoposto a revisione di FESS, con asportazione del turbinato medio e creazione di ampia comunicazione fra etmoide e seno frontale dal quale è stato asportato materiale ostruente estramamente vischioso.
L’esame istologico ha rivelato la presenza polipi nasali infiammatori con infiltrati eosinofilici della mucosa.

Immagine Pre Operatoria

Controllo dopo 1 anno dall’intervento

Sinusite isolata di una celletta laterale dello sfenoide
Il paziente era giunto alla nostra osservazione per la comparsa da circa 6-8 mesi di episodi di cefalea nucale ricorrente, associato a disturbi visivi nell’occhio destro. L’obiettività endoscopica endonasale era nella norma. La risonanza magnetica nucleare da noi richiesta aveva evidenziato la presenza di una sinusite isolata in una concamerazione laterale del seno sfenoidale. L’intervento eseguito in endoscopia, permise di drenare il materiale tipo “glue” attraverso l’abbatimento della parete che isolava la celletta dal resto della cavità sfenoidale. Già nell’immediato periodo post operatorio il paziente riferiva la completa scomparsa dei disturbi.

Immagine Pre e Post Operatoria

Micosi dei seni paranasaali
FUNGUS BALL
La micosi dei seni paranasali (fungus ball) è una patologia in costante aumento.Il motivo è da ricercare, da un lato nel continuo perfezionamento dei sistemi di indagine radiologica TAC e dall’altro nello screening  di massa sempre più accurato, che consente all’ otorinolaringoiatra attraverso i sistemi diagnostici sempre più efficaci di poter visionare anche gli angoli più ristretti delle cavità nasali.
Con il termine Fungus Ball viene definito un particolare tipo di sinusite micotica che rientra nel  gruppo delle forme non invasive (che nono invadono le mucose). Colpisce più frequentemente il seno mascellare, ma può colpire anche gli altri seni, la diagnosi è generalmente accidentale e il principale agente eziologico è l’aspergillus fumigatus.
Clinicamente il soggetto è asintomatico, solo in rari casi il paziente può presentare senso di peso in regione zigomatica, sopratutto nei casi in cui la lesione  risulta incarcerata nella cavità sinusale.
All’osservazione nasale, se la lesione interessa il seno mascellare,può essere presente solo una spiccata ipertrofia del processo uncinato con scolo di secrezione purulenta nel rinofaringe.
In caso di interessamento dello sfenoide, l’unica obiettività rilevabile può essere un piccolo polipo davanti al suo ostio naturale. In questi casi è fondamentale la TAC, la quale mostrerà un quadro di sinusite molto spesso monolaterale caratterizzata da una zona centrale ad alta densità spesso non omogenea, nella quale si possono riconoscere spesso micro calcificazioni.
La Risonanza magnetica nucleare è utile per diagnosi differenziale. Si riconosce perchè in sequenza T2 il segnale è assente.
Macroscopicamente si presenta sottoforma  di una concrezione  grigiastra calcarea che non invade le mucose. L’unico trattamento è chirurgico.
Il presupposto fondamentale che permette  di raggiungere il successo terapeutico è rappresentato dall’ asportazione  radicale della lesione, seguita dal ripristino del drenaggio sinusale attraverso l’ostio naturale.

TAC pre operatoria

RMN pre operatoria

TAC post operatoria

RMN pre operatoria

TAC post operatoria

Osteoma
Parimenti alle altre patologie sopracitate, l’osteoma (malformazione benigna ossea) può causare ostacolo al drenaggio dei seni paranasali predisponendo a episodi di sinusopatia e cefalea.

Caso clinico particolare:
La paziente era giunta alla nostra osservazione perchè affetta da stenosi nasale bilaterale e episodi cefalalgici recidivanti. La visita O.R.L. da noi effetuata, ha evidenziato una poliposi rinoetmoidale bilaterale. In previsione dell’intevento chirurgico è stata richiesta una TAC ai seni paranasali, che ha confermato la diagnosi di poliposi rinoetmoidale associata a voluminoso osteoma etmoidale sinistro. La paziente è stata operata di sfenoetmoidectomia endoscopica bilaterale e asportazione del voluminoso osteoma etmoidale. Il risultato dell’esame istopatologico ha confermato la diagnosi pre-operatoria. Il controllo TAC effetuato a 6 mesi mostrava una completa asportazione della neoformazione. La paziente riferiva la completa scomparsa degli episodi cefalalgici.

Immagine Pre Operatoria

Immagine Post Operatoria

Papilloma invertito
E’ un tumore benigno che macroscopicamente assomiglia ad una neoformazione polipoide. Si differenzia per l’unilateralità della lesione, per la spiccata aggressività che può creare erosione ossea verso i tessuti circostanti e per la tendenza a recidivare molto precocemente se non asportato completamente.
L’asportazione deve prevedere uno scollamento subperiosteale, solo tale metodica associata a fresatura dell’osso sottostante permette di evitare le recidive.

Immagine Pre Operatoria

Immagine Post Operatoria

Un aiuto indispensabile: la Tac
La Tomografia assiale computerizzata (TC) delle cavità paranasali è divenuto un esame fondamentale nella diagnosi del paziente con affezioni rinitiche  e nella valutazione pre-operatoria del paziente che dovrà essere sottoposto a chirurgia endonasale.
La TC aiuta ad identificare aree non immediatamente accessibili all’ endoscopia nasale, come l’ostio del seno mascellare, il recesso frontale  e l’infundibolo etmoidale.
E’ chiaramente possibile dimostrare la localizazzione e l’estensione dei processi patologici, cosi come le numerose varianti anatomiche possibili fattore di rischio intraoperatorio.
Sono da preferire i tagli coronali e assiali con algoritmo osseo, l’eventualità di usare il mezzo di contrasto è a giudizio dello specialista e dipende dalle informazioni della visita endoscopica preliminare.
Nella normale patologia sinusale non è necessaria la somministrazione del mezzo di contrasto e.v, poiché non consente di ottenere ulteriori informazioni; tuttavia, quando è necessario studiare complicanze endocreniche o orbitarie oppure nel caso in cui si pone il sospetto di lesione aggressiva o neoplastica, viene utilizzato un contrasto e.v.

Schema di terapia da utilizzare prima di effettuare la TAC:
Al fine di una corretta valutazione della patologia sinusale con la TAC, una settimana prima dell’indagine radiologica viene proposta la seguente terapia:
R Deflazacort 30mg cpr
S 1cpr al mattino dopo colazione per 5 gg.
S 1/2 cpr al mattino dopo colazione per 2 gg.

R Amoxicillina e acido clavulanico
S 1 cpr ogni 12h per 6 gg

NB Questa terapia va assunta salvo controindicazioni cliniche e dopo aver consultato il medico curante