Video interventi:

TAC patologia del recesso del seno frontale

Intervento “Patologia del recesso del seno frontale SN (F.E.E.S.)”

Settoplastica endoscopica – dott. Paolo Vignali

TAC osteoma del recesso del seno frontale

Video osteoma del recesso del seno frontale

Revisione E.S.S.

Video post operazione in paziente con patologia recesso seno frontale

P.zza A. Salandra, 35/A
43126 Parma
Tel.Fax: 0521/231289

Rinoplastica

Con il termine rinoplastica si intende il rimodellamento del setto nasale e della piramide nasale. Le finalità dell’ intervento possono essere estetiche o funzionali. Il naso esterno ha forma di piramide costituito da strutture osee e cartilaginee. Schematicamente la struttura cartilaginea è composta dalle cartilagini alari e triangolari.

Le strutture ossee sono rappresentate dalle branche montanti del mascellare superiore e dalle ossa proprie del naso.
L’intervento quando ha finalità funzionali viene associato alla settoplastica in tutti i casi di piramide deviata, infossata , o malformata congeneticamente a tal punto da ridurre significativamente la pervietà aerea.

La tecnica da noi preferita prevede un accesso open nose con incisione columellare e scollamento del Periostio in modo da scoprire la volta cartilaginea e ossea .

Questa tecnica consente di poter lavorare sempre a diretto controllo visivo della struttura da modellare, ciò evita i frequenti inestetismi da assimetrie, poichè le cartilagini sono sempre visibili e facilmente modellabili.

Sempre con questi accessi è possibile aggredire le deviazioni settali attraverso uno scollamento sottopericondrale, iniziato dal margine craniale della quadrangolare nel punto di passaggio tra triangolari e alari.
Dopo aver riposizionato la cute sul suo letto naturale, si procede alla sutura  dei lembi columellari con punti in monofilamento che vengono rimossi dopo 4 –5 gg.
La cerottazione con scudo protettivo del dorso nasale viene rimosso dopo 6 gg, mentre il tamponamento nasale bilaterale dopo 48 ore.
Nella nostra casistica non abbiamo mai avuto cicatrici esuberanti o eccessivamente visibili a livello columellare.
Approssimativamente le ecchimosi e le tumefazioni sottozigomatiche e palpebrali si sono sempre risolte dopo 4 o 5 gg.
Al fine di ottenere un risultato ottimale il paziente dopo l’intervento viene visitato inizialmente ogni  3- 4 gg e successivamente ogni 10 gg per circa un mese. Soggettivamente, rispetto alla settoplastica, l’intervento risulta più fastidioso poichè è quasi sempre prevista l’osteotomia delle branche montanti del mascellare.
Se alla rinoplastica è associata la settoplastica valgono le considerazioni già fatte nel paragrafo settoplastica.

Immagini pre e post operatorie:

Paziente 1:

Paziente 2:

Paziente 3:

Paziente 4:

Paziente 5 (Esiti di Rinoplastica con persistenza di “Tetto Aperto”)

Paziente 6

Paziente 7

Paziente 8

Paziente 9

Paziente 10

Sfenoetmoidectomia endoscopica

Cenni di anatomia dei Seni Paranasali
I seni paranasali,o cavità accessorie del naso, sono costituiti dal labirinto etmoidale e dai seni frontali,mascellare e sferoidale.Si possono definire come cavità posizionate ai lati sopra e dietro al naso. La comunicazione con il naso è attuata attraverso piccoli pertugi chiamati osti.
L’etmoide o labirinto etmoidale è posto in mezzo agli altri seni e contiene nelle sue formazioni gli sbocchi di questi seni cosi da rappresentare il crocevia di comunicazione con questi.
Nel naso merita particolare attenzione la parete nasale laterale la quale si presenta con numerosi rilievi e depressioni che offrono lo sbocco agli osti della maggior parte dei seni paranasali.
In essa trovano aggancio i turbinati in numero di tre che delimitano, al di sotto e lateralmente , altrettanti spazi o meati che prendono il nome dal relativo turbinato.
Distingueremo pertanto un meato inferiore delimitato dal turbinato inferiore ,in questo spazio che non fa parte dell’ etmoide sfocia il dotto naso- lacrimale.
Molto più importanti sono i meati medi e superiori, poichè punti chiave dell’etmoide dove avviene il drenaggio dei grandi seni paranasali.
Il turbinato medio fa da spartiacque poiché nel suo versante mediale delimita la cavità nasale propriamente detta, mentre nel versante laterale contribuisce a delimitare la prima parte dell’ etmoide.
Attraverso la lamina basale del turbinato medio viene diviso l’etmoide in anteriore e posteriore.
Schematicamente possiamo affermare che nell’ etmoide anteriore è presente il meato medio dove drenano il seno mascellare e il seno frontale.
L’etmoide posteriore, invece, situato fra etmoide anteriore e parete  anteriore dello sfenoide drena nel recesso sfenoetmoidale assieme al seno sfenoidale.

Indicazioni Chirurgiche
I candidati all’etmoidectomia intranasale sono individui con sinusite cronica refrattari ad una terapia medica  e con evidenza radiografica di una patologia sinusale o di un’ alterazione anatomica che predispone alla sinusite.
Un altro gruppo di pazienti chirurgici sono quelli con poliposi nasale , che (sec. classificazione del Prof. Stammberger H.)  può essere suddivisa in IV classi:
poliposi tipo I che corrisponde al polipo antro coanale,  tipo II rappresentata dal polipo solitario del meato medio, la  tipo III si identifica con la poliposi difusa non eosinofila, e come ultima la poliposi tipo IV  più difficile da trattare perché anche dopo l’asportazione totale dei polipi tende a recidivare con molta frequenza.
Altre indicazioni sono i mucoceli, gli osteomi, il fungus Ball (forma di sinusite cronica ad eziologia micotica in cui l’agente più spesso coinvolto è l’aspergillus fumigatus e che a differenza della poliposi tipo IV è caratterizzata da un coinvolgimento localizzato in una sola cavità;  è pertanto  considerata una patologia da corpo estraneo causata da un associarsi di un’ amomalia disventilatoria e da un’ infezione micotica extramucosa).
Un cenno meritano anche i trattamenti degli speroni del setto nasale o deviazioni del setto osseo posteriore asportati con l’ausilio dell’endoscopio attraverso una piccola incisione mucosale (senza il ricorso alla tradizionale settoplastica)e la decompressione chirurgica dei turbinati inferiori in casi di rinite allergica o ipertrofica. In questi casi (asportazione sperone del setto, oppure turbinoplastica) non è necessario eseguire il tamponamento a fine intervento.

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Lo strumento endoscopico
Schematicamente vengono distinti in flessibili e in rigidi; il rinofaringoscopio flessibile viene solitamente usato per la diagnosi ambulatoriale proprio per le sue capacità di visualizzare e adattarsi ad aree ristrette con  un indice ottimo di tollerabilità da parte del paziente ; solo in rarisimi casi è necessario utilizzare un‘anestesia locale per contatto.La atraumaticità e la rapidità di esecuzione di questa indagine la rendono particolarmente preziosa nella diagnostica delle patologie delle prime vie aeree in età pediatrica ed in particolar modo nella diagnosi delle stenosi respiratorie causate da ipertrofia delle vegetazioni adenoidee.Gli endoscopi rigidi a fibre ottiche sono meno utilizzati a livello ambulatoriale per le dimensioni e soprattutto per la  rigidità.A loro vantaggio bisogna ascrivere una maggior nitidezza e definizione dell’ immagine che, unita al fatto di poterli indirizzare in zone mirate assieme a pinze o taglienti, li rendono strumenti perfetti per la pratica chirurgica.Entrambi gli strumenti vengono alimentati tramite una sorgente luminosa a luce fredda e possono essere collegati ad una telecamera ,ad un monitor  e ad un sistema di registrazione fotografica e/o videoregistratore per la documentazione delle immagini

Vantaggi degli interventi eseguiti in endoscopia
Lo sviluppo della tecnica, unitamente a strumenti chirurgici di recente introduzione quali il microdebrider, permettono di intervenire con maggiore radicalità e sicurezza; e si è passati dalle sistematiche sfeno-etmoidectomie totali ad etmoidectomie sempre più selettive anteriori o posteriori che consentono un approccio più calibrato alla patologia nasale.
Fondamentale è il rispetto della struttura nasale; si tende pertanto ad asportare solo la lesione mantenendo intatta la mucosa e l’anatomia .
Sicuramente nel panorama delle patologie nasali infiammatorie , e in particolare nella rinosinusite cronica polipoide tipo IV, il vantaggio di poter eseguire un intervento sotto controllo endoscopico consente:
– di lasciare intatti i punti di riferimento per potersi orientare nell’ eventualità che il paziente debba essere sottoposto anche dopo anni ad una revisione, mentre utilizzando la tecnica tradizionale si modifica profondamente la struttura nasale, rendendo gli eventuali successivi interventi  piu rischiosi per l’incapacita ad orientarsi in una anatomia sempre più diversa dalla naturale.
-La visione ravvicinata consente una radicalità pressoche totale della lesione in modo da allontanare il più possibile l’eventualità di recidiva.
– un ospedalità e una degenza ridotte al minimo. Basti pensare che i nostri pazienti vengono dimessi in 1° o 2° giornata a differenza delle degenze prolungate(alcune volte di una settimana) che occorrevano per trattare le sinusiti con gli approcci esterni.
–  non danneggiando strutture vascolari proprie del naso, vengono diminuiti il dolore e il sanguinamento post-operatorio e di conseguenza anche il tamponamento nasale viene ridotto e tenuto il meno possibile( 1 o 2 gg).

Functional endoscopic sinus surgery (F.E.S.S.)
L’importante vantaggio tecnologico offerto dalla radiologia e dalle ottiche ha permesso attraverso studi accurati di queste regioni di rivoluzionare le diagnosi e il trattamento delle patologie di questi distretti.
E’ sicuramente grazie a queste nuove tecnologie che negi ultimi dieci anni le possibilità diagnostiche e terapeutiche hanno subito un rapido incremento. La chirurgia funzionale endoscopica dei seni paranasali (F.E.S.S) è volta a mantenere le fisiologiche strutture e il drenaggio mucociliare dei seni paranasali.
Alla base della tecnica vi è la ormai consolidata certezza che la maggior parte delle affezioni dei grandi seni paranasali come i frontali mascellari e sfenoidali ha un’ origine rinogena.
Questi ultimi sono collegati al naso attraverso un complicato sistema di strettoie e fessure attraverso le quali i seni vengono drenati e ventilati.
Finchè queste strettoie sono sane , svolgono un‘importante funzione nel mantenimento delle condizioni fisiologiche di drenaggio e ventilazione dei grandi seni paranasali.
In casi patologici o per anomalie congenite che creano restringimenti o per la presenza di secreto ispessito, viene alterata l’attività ciliare delle superfici mucose contrapposte , ciò porta alla persistenza di noxe patogene e di accumuli di muco nei seni paranasali che sfocia nelle sinusiti.
Le affezioni si propagano principalmente dal naso ai seni paranasali, e anche se i sintomi di un seno frontale o mascellare occupano una posizione di primo piano dal punto di vista clinico, nella maggior parte dei casi le alterazioni che ne sono responsabili non riguardano i seni paranasali stessi ma le fessure e le strettoie della parete nasale laterale che si trovano a monte.
Si rivelò affascinante vedere come, in seguito ad interventi relativamente circoscritti in questi punti chiave, anche alterazioni massive della mucosa dei grandi seni paranasali correlati regredivano senza che su questi ultimi si fosse intervenuti in modo sostanziale.
Possiamo affermare che nella maggior parte dei casi di sinusite cronica è ora possibile ottenere una guarigione con interventi a traumatismo ridotto e conservativi per la mucosa, senza dover ricorrere ai metodi chirurgici radicali utilizzati fino a questo momento, eseguiti dall’ esterno del naso.

VEDI VIDEO PATOLOGIE DEL RECESSO DEL SENO FRONTALE

Trattamenti pre operatori
Terapia da eseguire una settimana prima dell’intervento di FESS. Viene consigliata al fine di ridurre l’infiammazione dei tessuti e di conseguenza il sanguinamento intro operatorio:
R Deflazacort 30mg cpr
S 1cpr al mattino dopo colazione per 5 gg.
S 1/2 cpr al mattino dopo colazione per 2 gg.

R Amoxicillina e acido clavulanico
S 1 cpr ogni 12h per 6 gg

NB Questa terapia va assunta salvo controindicazioni cliniche e dopo aver consultato il medico curante

Trattamenti post operatori
Nell’immediato periodo post-operatorio vengono continuate le terapie antibiotiche precedentemente instaurate in modo da ridurre il rischio di infezioni.
La cura post-operatoria del paziente operato di etmoidectomia ha la stessa importanza dell’ intervento stesso nel determinare il successo terapeutico .L’accurata precoce ispezione delle cavità operatorie serve a prevenire la formazione di sinecchie, a individuare flogosi residua o neoformata e a valutare la guarigione della cavità chirurgica. La stretta sorveglianza comincia il primo giorno dopo l’intervento, quando vengono rimossi i tamponi nasali.Viene somministrata una soluzione salina nebulizzata e il paziente viene istruito a non soffiare il naso, e a evitare ogni sforzo fisico.In media si rendono necessarie da 4 a 6 visite anche se il programma post operatorio viene individualizzato e non aderisce a un protocollo prestabilito.Una volta che è stata ottenuta una cavità chirurgica guarita in modo soddisfacente, le visite di controllo vengono effettuate ogni 4 o 5 mesi. L’intervallo di tempo tra le visite viene progressivamente prolungato una volta che e stata detrminata la stabilità della cavità sinusale.
Generalmente gli steroidi topici vengono somministrati nei primi giorni dall’ intervento.Viene raccomandato al paziente di seguire uno schema di terapia da ripetere ogni mese con intervalli di 20 gg.

Schema terapeutico Aereosol
Protocollo adulti
Preparazione della soluzione antibiotica:
Tobramicina (solfato) 2 fiale 150 mg
Lincomicina cloridrato 600 mg 1 fiala
In 1 flacone da 100 ml di soluzione fisiologica (NaCl allo 0,9%)
Il flacone, avvolto in carta stagnola, va conservato al fresco.

Preparazione della soluzione per la medicazione:

• 5 ml di soluzione antibiotica
• 25 gocce di Flunisolide
• 4 gocce di Nafazolina nitrato

Porre il tutto nell’apparecchio per Aereosol

Ripetere la medicazione 2 volte al giorno per 10 gg.

NB Questa terapia va assunta salvo controindicazioni cliniche e dopo aver consultato il medico curante

Parziale Turbinectomia

In pazienti che abusano di vasocostrittori o affetti da patologie allergiche severe  la metodica prima descritta non è sufficiente a garantire nel tempo un buon risultato respiratorio.

Viene pertanto proposto la parziale turbinectomia che consente di asportare buona parte del turbinato lasciando intatta la testa per consentire un minimo di filtrazione.
In questi casi il tamponamento deve essere stipato per evitare problemi emorragici post operatori  legati al tipo di intervento.
L’anestesia prevista è generale con ricovero e stamponamento dopo 48 ore. La convalescenza è di circa una settimana, anche in questo caso sono previsti due controlli post operatori per asportare le crostosità in eccesso e consigliare terapie topiche, al fine di una corretta riepitelizazzione della cavità.
La gestione post operatoria  da parte del paziente consiste nel posizionamento quotidiano di creme nasali con antibiotico da alternare a lavaggi con soluzione salina per circa 10gg dalla data di dimissione.

L’intervento ai turbinati può o meno essere associato alla settoplastica. La gestione post-operatoria è comunque simile  sia che si intervenga sul setto, sui turbinati o su entrambi. Valgono pertanto le considerazioni post-operatorie fatte sia nel paragrafo settoplastica, turbinoplastica parziale e tubinectomia.

Trattamenti chirurgici del turbinato inferiore
L’indicazione chirurgica per il turbinato inferiore è sempre per problemi respiratori causati da un eccessivo aumento di volume. L’indicazione all’ intervento viene posta quando l’ipertrofia non regredisce nonostante la terapia medica.
La procedura scelta va analizzata attentamente, dopo un accurato esame endoscopico e una analisi della storia clinica comprensiva di test allergometrici cutanei, esami ematochimici , eventualmente T.A.C seni paranasali.

Trattamenti chirurgici del turbinato inferiore

Le indicazioni chirurgiche per le patologie del turbinato inferiore sono motivate da problemi respiratori causati da eccessiva ipertrofia della mucosa o del cornetto osseo inferiore. L’indicazione all’ intervento viene posta quando l’ipertrofia non regredisce nonostante la terapia medica. La procedura scelta va analizzata attentamente, dopo un accurato esame endoscopico e una analisi della storia clinica comprensiva di visita allergologica – test citologia nasale, esami ematochimici , eventualmente T.A.C seni paranasali.

Turbinoplastica

Le tecniche usate per ridurre l’ipertrofia dei turbinati sono molteplici, quella da noi più frequentemente utilizzata è la turbinoplastica con frattura laterale del cornetto osseo. Prevede l’incisione della mucosa della testa del turbinato e lo scollamento dei tessuti molli dalla superficie ossea del cornetto inferiore sotto controllo endoscopico .Successivamente attraverso questo passaggio viene introdotto un tagliente in modo da asportare il tessuto cavernoso in eccesso. Nei casi in cui all’aumento volumetrico incide in maniera più spiccata la componente ossea, quest’ultima può facilmente essere asportata o lussata lateralmente. Il razionale del metodo è la creazione di una cicatrice interna che impedisca il riespandersi del turbinato.Questo metodo dà  ottimi risultati poichè risparmia l’integrità mucosale esterna del turbinato e di conseguenza, non altera le funzioni principali del naso rappresentate dalla filtrazione ,dal trasporto mucociliare e dal riscaldamento dell’aria  prima citati. Nelle turbinoplastiche come nelle settoplastiche possono essere inseriti a fine intervento dei tamponi con tubi di ventilazione al fine di permettere anche nel periodo post operatorio una sufficiente respirazione nasale. L’anestesia prevista è generale con ricovero di 24 ore e stamponamento dopo 48  ore. La convalescenza dura circa una settimana, anche in questo caso sono previsti due controlli post operatori per evitare la formazione di crostosità e sinecchie setto-turbinali..

Parziale Turbinectomia

In pazienti che abusano di vasocostrittori o affetti da patologie rinite cronica allergica/vasomotoria severa  la metodica prima descritta non è sufficiente a garantire nel tempo un buon risultato respiratorio. Viene pertanto proposta la parziale turbinectomia che consente di asportare parte del turbinato lasciando intatta la testa. L’anestesia prevista è generale con ricovero e stamponamento dopo 48 ore. La convalescenza è di circa una settimana, anche in questo caso sono previsti due controlli post operatori per asportare le crostosità in eccesso e consigliare terapie topiche, al fine di una corretta riepitelizzazione della cavità. La gestione post operatoria  da parte del paziente consiste nel posizionamento quotidiano di creme nasali con antibiotico da alternare a lavaggi con soluzione salina per circa 10gg dalla data di dimissione. L’intervento ai turbinati può o meno essere associato alla settoplastica. La gestione post-operatoria è comunque simile  sia che si intervenga sul setto, sui turbinati o su entrambi. Valgono pertanto le considerazioni post-operatorie fatte sia nel paragrafo settoplastica, turbinoplastica parziale e turbinectomia.

Turbinoplastica Endoscopica in anestesia locale senza tamponamento post operatorio
Negli ultimi anni i progressi della tecnologia hanno reso possibile intervenire nelle stenosi respiratorie da ipertrofia dei turbinati inferiori con trattamenti eseguibili in anestesia solamente locale e senza tamponamento post-operatorio.
La metodica prevede l’utilizzo di laser a diodi oppure di bisturi a radiofrequenza

Nel primo caso (laser a diodi) è possibile asportare anche creste del setto nasale, come anche ipertrofie del cornetto osseo del turbinato inferiore.

L’anestesia praticata prevede il  posizionamento all’interno delle cavità nasali dei tamponi imbevuti con anestetico, quest’ultimi dovranno rimanere a contatto con la mucosa nasale per circa 20 minuti. Successivamente si  procede alla turbinoplastica eseguita con vari metodi a seconda dell’ attrezzo utilizzato.
La durata è di circa 5-10 minuti per parte.
Il paziente viene  dimesso dopo un periodo di controllo post operatorio di mezz’ora circa. Non sono previsti tamponi nasali alla dimissione.
Il paziente deve essere rivisto dopo 2/3 gg per asportare croste e secrezioni che riducono la pervietà nel periodo post operatorio.

Il trattamento chirurgico al turbinato medio verrà preso in considerazione nella parte dedicata alla chirurgia dei seni paranasali e etmoide.

Settoplastica

Con il termine settoplastica si intende il riallineamento del setto nasale sia cartilagineo che osseo con una correzione di tipo chirurgico attraverso un asportazione minima di tessuto. Si differenzia dalla resezione sottomucosa, poiché nonostante l’accesso sia sempre attraverso uno scollamento mucopericondrale, quest’ultimo comporta l’escissione della parte cartilaginea deviata.
L’anestesia praticata è generale con intubazione oro-tracheale.
In casi selezionati per speroni del setto nasale o piccole deviazioni anteriori cartilaginee può essere utilizzata solamente l’anestesia locale per infiltrazione. In alcuni casi la deviazione del setto nasale è talmente complessa da prevedere la completa asportazione del setto cartilagineo con la sottostante articolazione ossea (sottosetto condro-vomeriano)”.

L’incisione, che permette di accedere al setto nasale, viene praticata in corrispondenza del vestibolo nasale, generalmente nella narice destra sul bordo libero caudale della cartilagine quadrangolare .

La sutura al termine dell’intervento è eseguita utilizzando un filo riassorbibile, evitando di dover rimuovere i punti nel  periodo post-operatorio.
L’intervento eseguito con questa tecnica non crea alterazioni estetiche della forma della piramide nasale esterna (non sono previste tumefazioni e ecchimosi palpebrali o facciali). Inoltre la ferita chirurgica risulta difficilmente visibile anche ad una visione esterna ravvicinata del naso.
Al termine dell’ intervento vengono posizionati due tamponi nasali i quali vengono rimossi dopo 24 ore.
In caso di  settoplastica senza turbinoplastica per consentire una respirazione parziale nasale è possibile inserire nel tampone nasale un tubo di ventilazione.
La durata dell’ intervento è di circa 60 minuti.
Il ricovero prevede due giorni di degenza al termine dei quali vengono tolti i tamponi nasali e viene praticata la prima medicazione.Sono poi previste altre due medicazioni, la prima dopo 6 giorni e l’ultima dopo altri 6 giorni. La medicazione consiste nel togliere secrezioni e croste accumulate nelle cavità nasali, nell’asportare eventuali sinechie, nel controllare o supportare  la guarigione delle ferite (con terapie a base di pomate antibiotiche ,areosol medicati,lavaggi nasali con soluzione fisiologica) nel fermare sovrainfezioni batteriche con terapie antibiotiche da valutare singolarmente.
Generalmente è possibile riprendere l’attività lavorativa dopo circa una settimana. Il controllo post-operatorio ha la stessa importanza dell’intervento ai fini del corretto risultato finale. Il paziente non si deve pertanto allarmare della iniziale sgradevole sensazione di forte raffreddore che si riduce notevolmente con la prima medicazione. La corretta respirazione è da prevedere in 10 giorni circa. E’ possibile la formazione di croste anche a lunga distanza dall’intervento, in tal caso può essere necessaria un’ ulteriore medicazione nasale. E’ comunque sempre fortemente consigliata una visita di controllo definitiva in fibroscopia da eseguirsi circa dopo tre mesi dall’intervento.

Adenoidectomia

L’intervento di adenoidectomia nel nostro centro viene sempre eseguito in endoscopia

Si può considerare come una nuova metodica, il vantaggio è rappresentato dalla possibilità di vedere sempre ogni fase dell’intervento chirurgico.
A nostro avviso solamente questa metodica ci permette di asportare tutto il tessuto adenoideo ostruente evitando di traumatizzare i tessuti limitrofi, riducendo i rischi di sinechie e sanguinamenti peri e post operatori.
L’indicazione al trattamento chirurgico viene posto nelle ostruzioni gravi non più dominabili con la terapia medica

Scheda terapeutica Areosol

Protocollo 4-10 anni
Preparazione della soluzione antibiotica:
Tobramicina (Solfato) 2 fiale 100 mg in 1flacone da 100 ml di soluzione fisiologica (NaCl allo 0,9%).
il flacone, avvolto in carta stagnola, va conservato al fresco.

Preparazione della soluzione per la medicazione:

• 5 ml di soluzione antibiotica
• 20 gocce di Flunisolide
• 3 gocce di Nafazolina nitrato

Porre il tutto nell’apparecchio per Aereosol

Ripetere la medicazione 2 volte al giorno per 10 gg.

NB Questa terapia va assunta salvo controindicazioni cliniche e dopo aver consultato il medico curante